Anorexia nervoasă

Cu o incidență în continuă creștere în ultimele decenii, anorexia nervoasă este tulburarea mentală care prezintă cel mai ridicat risc de mortalitate în rândul adolescenților și al cărei tratament se dovedește adesea extrem de dificil. Rezultat al experienței psihoterapeutice a autorilor, volumul este structurat asemenea abordării terapeutice, în cadrul căreia cunoașterea criteriilor de diagnostic și a aspectelor teoretice precedă evaluarea psihologică și tratamentul propriu-zis. Pentru a ilustra modul cum se instalează anorexia nervoasă, evoluția ei și efectele extrem de grave pe care le poate avea, sunt prezentate istoriile unor persoane care au suferit sau suferă de această tulburare. Anorexia nervoasă constituie astfel o importantă sursă de informații pentru psihologii clinicieni și psihoterapeuți, pentru studenți și profesori, dar și pentru părinți și adolescenți.

Multumiri ... 9

Cuvânt înainte ... 11

Partea 1. Aspecte teoretice

Criteriile de diagnostic al anorexiei nervoase ... 15

Diagnostic diferențial și comorbiditate ... 28

Scurt istoric al anorexiei nervoase ... 33

Epidemiologie ... 37

Etiologie ... 40

    Factorii biologiei și genetici ... 41

    Factorii socioculturali ... 42

    Factorii psihologiei ... 48

    Modelul biopsihosocial pentru anorexie nervoasă ... 51

Schimbări care semnalează debutul anorexiei nervoase ... 53

    Schimbări fizice ... 54

    Schimbări la nivel cognitiv și emoțional ... 56

    Schimbări în comportament ... 58

Evoluția anorexiei ... 62

Anorexia nervoasă la copii și adolescenți ... 68

    Anorexia nervoasă în copilăria timpurie ... 70

Anorexia nervoasă la bărbați ... 76

Prevenirea apariției anorexiei nervoase ... 80

    Prevenția primară ... 80

    Prevenția secundară ... 84

Website-urile pro-ana ... 89

Bibliografie ... 96

Criteriile de diagnostic al anorexiei nervoase

„Mens sana in corpore sano”, afirmă un vechi dicton latin. Dacă păstrăm corpul sănătos va fi și mintea sănătoasă. Exercițiile fizice și mișcarea ajută oamenii să își mențină o stare bună de sănătate, din care se consideră că derivă și frumusețea. Dar care sunt criteriile pentru a fi considerat frumos? O vorbă înțeleaptă susține că „frumusețea este în ochii care privesc”, deplasând responsabilitatea de la cel privit la privitor. Unii oameni își însușesc și încearcă să atingă un ideal de frumusețe ce li se oferă drept model prin mijloacele de comunicare de masă, care arată că a fi frumos înseamnă a fi slab. Da, dar cât de slab, pentru a nu neglija sănătatea în detrimentul unei frumuseți iluzorii? Pentru că greutatea corporală poate influența în sens pozitiv sau negativ starea de sănătate, dar și invers, starea de sănătate poate influența greutatea corporală, relevând o relație de interdependență între acestea. Menținerea unei greutăți corporale în limite normale este una dintre cele mai importante modalități de menținere a stării de sănătate și de evitare a riscului de îmbolnăvire.

Profesioniștii în tulburări de comportament alimentar și medicii utilizează indicele de masă corporală pentru stabilirea grupei de greutate în care se încadrează o anumită persoană. Indicele de Masă Corporală (lMC), sau Body Mass Index (BMI), este un indicator internațional, recunoscut științific, de calculare a greutății ideale pentru o viață sănătoasă. A fost dezvoltat de statisticianul belgian Adolphe Quetelet (1796-1874) și a fost cunoscut ca indicele Quetelet.

Formula este următoarea:

BMI =  greutatea în kilograme                      
          (înălțimea în metri sau centimentri)2

Acest indice poate fi utilizat și pentru a calcula numărul de kilograme pe care o persoană trebuie să le câștige sau să le piardă pentru a ajunge la greutatea ideală pentru înălțimea sa. Poate fi folosit atât pentru bărbați, cât și pentru femei cu vârsta cuprinsă între 18 și 65 de ani. Valorile BMI sunt independente de vârstă și similare pentru femei și bărbați (vezi tabelul 1). Diferite organizații și națiuni utilizează diferite intervale ale BMI pentru a clasifica statusul de greutate. Greutatea minimă normală înseamnă un indice de masă corporală (BMI) de 18,5 kg/m2. Nu este o metodă de calcul a greutății adecvată pentru copii, femei însărcinate, persoane cu masa musculară mare (sportivi) și vârstnici. Nu este menită stabilirii procentului de grăsime corporală, a masei musculare sau osoase. Aceste limite au determinat noi cercetări, alternativa de calcul mai eficient fiind considerată recent Indicele Adipozității Corporale (lAC), sau BodyAdiposity Index (BAI) (Bergman et al., 2011). Potrivit cercetătorilor, indicele adipozității corporale calculează raportul dintre înălțime și circumferința șoldurilor și s-ar obține astfel o valoare ce reprezintă cu adevărat cantitatea de grăsime din organism. BAI a fost verificat prin măsurători pe populații de hispanici și afro-americani, urmând a fi validat și pe populațiile de albi.

În legătură cu greutatea ideală discutăm și despre termeni ca „greutate naturală” sau „greutate normală” (Shepphird, 2010). Acești termeni descriu nivelul de greutate la care corpul unei persoane este cel mai sănătos și care este de obicei menținut prin consumarea unei cantități normale de alimente. Pentru fiecare persoană, greutatea normală este stabilită de factori precum ereditatea, sănătatea, vârsta, genul, conformația corpului și nivelul de activitate fizică. Nu este vorba despre un singur număr, ci despre un interval de greutate în cadrul echilibrului natural personal.

Tabelul 1. Clasificarea internațională pentru adulți privind indicele de masă corporală

Clasificare

BMI (kg/m2)

Subponderal sever

< 16,00

Subponderal moderat

16,00-16,99

Ușor subponderal

17,00-18,49

Subponderal

< 18,50

Normal

18,50-24,99

Supraponderal

> 25,00

Pre-obez

25,00-29,99

Obez

> 30,00

Obez clasa 1

30,00-34,99

Obez clasa II

35,00-39,99

Obez clasa III

> 40,00

Sursa: http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html

În situația în care indicele de masă corporală este cu 15% mai mic decât valoarea minimă a greutății corespunzătoare pentru o anumită înălțime, suspectăm acea persoană de anorexie nervoasă.

Anorexia nervoasă se încadrează în categoria tulburărilor de comportament alimentar, alături de bulimia nervoasă. Tulburările de comportament alimentar ar putea fi numite și tulburări de dietă, deoarece se referă la acele cazuri de alimentare disfuncțională considerate drept boli. Ele sunt asociate cu un grup consistent de comportamente și caracteristici psihologice care implică un curs previzibil și necesită tratament. Tulburările de comportament alimentar sunt considerate tulburări psihice, deoarece caracteristicile lor sunt de ordin comportamental și psihologic (Birmingham & Beurnont, 2004).

Există o gamă largă de teorii și opinii despre conceptualizarea anorexiei nervoase. În toate cazurile, anorexia nervoasă este considerată a fi o problemă localizată în individ (Halse, Honey & Boughtwood, 2008). Medicina și științele biologice consideră anorexia nervoasă ca fiind o problemă fizică, o predispoziție sau boală (Halse, Honey & Boughtwood, 2008). Psihologia înțelege anorexia nervoasă ca pe o consecință a stimei de sine scăzute, o distorsiune a imaginii propriului corp,
o dorință compulsivă de a fi slab sau o disfuncție a familiei.

Halse, Honey & Boughtwood (2008) susțin că expresia anorexie nervoasă înseamnă literal pierderea nervoasă a poftei de mâncare. Etimologic, termenul „anorexie” provine din limba greacă (an = fără și orexe = apetit). În realitate, respingerea produselor alimentare de către persoana cu anorexie are prea puțin de-a face cu apetitul (Hal se, Honey & Boughtwood, 2008). Autoînfometarea prin respingerea, evitarea alimentelor și restricția calorică este asociată în anorexia nervoasă cu unele comportamente compensatorii precum exercițiile fizice &excesive, vomismentele auto induse sau abuzul de laxative. Toate aceste comportamente sunt explicate printr-o teamă intensă a persoanei de a se îngrășa, pe fondul unei perceperi distorsionate a propriului corp, care o determină pe acea persoană să se vadă ca fiind grasă, deși este subponderală. Aceste aspecte sunt reliefate și în următoarea istorisire a unei persoane cu anorexie nervoasă:

„Bună, am 16 ani și mă lupt cu anorexia. Sunt un copil scheletic, nu slab, ci scheletic. Cumva pe la vârsta de 14 ani m-am gândit că sunt grasă. Mi-am pierdut tatăl când aveam 3 ani și locuiam cu bunica, deoarece mama era consumatoare de droguri. Bunica a murit când aveam 9 ani, așa că sentimentele mele le-am păstrat pentru mine, nu le-am împărtășit nimănui. De fiecare dată când mă priveam în oglindă nu îmi suportam aspectul. Eram grasă, de fapt nu eram chiar grasă, dar trebuia să mai slăbesc câteva kilograme. Cred că anorexia mea a început în vara când, înainte de clasa a IX-a, un prieten mi-a spus că m-am cam îngrășat. Nu suportam ca oamenii să gândească despre mine că eram grasă. Mă uram. Așa că am început să nu mai consum mâncare grasă, făceam câte 200 de exerciții pe noapte și într-o lună am slăbit 3 kg. Asta nu era de ajuns pentru mine. Așa că am început să nu mai mănânc aproape nimic... doar 5 biscuiți pe zi, câteva fructe și apă. Am decis să alerg și am alergat 4 mile pe zi plus 500 de exerciții în fiecare noapte, așa că într-o lună am pierdut 11 kg și încă mă consideram grasă. Imi plăceau complimentele: «Oo, ce slabă ești... arăți atât de bine!». Dar tot nu eram fericită. Îmi amintesc că aveam 50 kg și voiam să ajung la 45 kg. Așa că m-am decis să ajung acolo... În cele din urmă am început să nu mai mănânc absolut nimic. Beam apă, alergam și făceam exerciții prea multe. Familia mea s-a îngrijorat și m-a dus la un medic. Mi-am pus greutăți la glezne și asta a făcut să pară că sunt cu 5 kg mai grasă. Așa că s-au gândit că e doar un lucru adolescentin. Totuși, nu era. În cele din urmă am slăbit chiar mai mult de 45 kg. Frații mei erau îngrijorați. Uram mâncarea ca și cum ar fi fost cel mai aprig dușman.

Într-o zi am fost dusă la spital și mi s-a spus că am anorexie. M-am certat și m-am împotrivit, dar ei mi-au pus tub pentru alimentare, pentru că nu voiam să mănânc. Apoi m-au cântărit și luasem în greutate 3 kg. Mi-am scos tubul și am plecat. Astăzi sunt încă anorectică și lupt să depășesc anorexia zi după zi. Acum am 36 kg. Doar un mic sfat – dacă credeți că cineva este supraponderal, țineți-o pentru voi. Nimănui nu TI pasă ce gândiți voi. Poate nu îi afectează pe unii oameni, dar alții nu pot trece peste asta, așa că vedeți-vă de treaba voastră! Într-o zi mâncarea nu va mai fi dușmanul meu și voi învinge anorexia!”.

Recuperarea persoanei este posibilă, deși consecințele acestei tulburări pot fi extrem de grave și uneori chiar fatale.

Pentru că este un termen medical, anorexia nervoasă este diagnosticată utilizând criteriul medical. În cazul unei tulburări psihiatrice, spre deosebire de multe arii ale medicinei în care diagnosticul se bazează pe un test, cum ar fi imagistica prin rezonanță magnetică (Magnetic Resonance Imaging – MRI), diagnosticul este pus dacă simptomele persoanei bolnave îndeplinesc criteriile pentru această tulburare, specificate în Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR, vezi tabelul 2) sau International Classification of Diseases (lCD-lO, vezi tabelul 3).

Discutăm în anorexia nervoasă despre o intensitate a fricii de a lua în greutate chiar mai puternică decât teama de moarte (Levenkron, 2000), și nu despre preocuparea tipică de a nu lua în greutate pe parcursul înaintării în vârstă. Multe persoane anorectice, deși emaciate, neagă gravitatea condiției lor. Ele sunt capabile să stabilească dacă o altă persoană este prea slabă, dar au dificultăți de evaluare a greutății și conformației propriului corp.

1. http://www.eating.ucdavis.edu/speaking/told/anorexia/index.html

DSM-IV-TR (APA, 2000) identifică două subtipuri de anorexie nervoasă: tipul restrictiv și tipul mâncat compulsiv/purgare. Persoanele diagnosticate cu tipul restrictiv în cursul episodului de anorexie nervoasă nu se angajează regulat într-un comportament de mâncat compulsiv sau de purgare. În acest caz, pierderea în greutate se realizează prin post, dietă sau exerciții fizice excesive. Persoanele diagnosticate cu tipul mâncat compulsiv/purgare se angajează în mod regulat într-un comportament de mâncat compulsiv sau de purgare. Unele persoane nu consumă alimente compulsiv, dar după consumul unor cantități mici de alimente fac purgare în mod regulat. Purgarea implică vărsături autoprovocate ori abuz de laxative, diuretice sau clisme, uneori cel puțin săptămânal.

Sunt des întâlnite situațiile în care persoanele nu satisfac complet criteriile pentru anorexie nervoasă și în acest caz diagnosticul este de „tulburare de comportament alimentar fără altă specificație” (Eating Disorder Not Otherwise Specified - EDNOS), conform DSM-lV-TR (APA, 2000). În lCD-IO, termenul corespondent este „anorexie atipică”. Mai exact, se încadrează în această categorie următoarele cazuri :

pag. 15 – 21